Eine Pilotstudie untersucht Auswirkungen von gruppenbasierte kognitive Strategie Schulung Behandlung auf Eigenangaben kognitive Probleme, psychiatrische Symptome, Funktionsweise und Ausgleichsstrategie Verwendung in OIF / OEF Kriegsveteranen mit anhaltenden leichten kognitiven Störung und die Geschichte der traumatischen Hirnverletzungen Schlüsselwörter. Explosion Verletzungen, kognitive Hilfsmittel, kognitive Rehabilitation, Kriegsveteranen, Kompensationsstrategien, Operation Enduring Freedom (OEF), Operation Iraqi Freedom (OIF), postconcussive Syndrom, posttraumatische Belastungsstörung, traumatische Hirnverletzung. DOI: 10,1682 / JRRD.2009.02.0019 EINFÜHRUNG Milden traumatischen Hirnverletzungen (mTBI) ist ein Hochfrequenz-Verletzungen bei Kriegsveteranen der aktuellen Konflikte im Irak und in Afghanistan (Operation Iraqi Freedom / Operation Enduring Freedom [OIF / OEF]) und hat manchmal als Signatur Verletzung des beschrieben worden, OIF / OEF Konflikte [1]. Obwohl moderne Kampf Körper Rüstung ist sehr effektiv beim Schutz der Kämpfer gegen potenziell tödliche Penetrationswunden, sind Helme nicht ausreichend, um Hirngewebe vor plötzlichen Beschleunigungs - / Verzögerungsschäden oder den Hoch - und Niederdruckwellen, die Explosion Explosionen [2-5] begleiten zu schützen. Druckwellen können Gehirngewebe auch in Abwesenheit der direkten Strahl Auswirkungen, offensichtliche äußere Verletzungen oder Verlust des Bewusstseins (LOC) zu verletzen, indem Kriegsveteranen ein erhöhtes Risiko für mTBI [4]. Geschätzte Raten mTBI unter OIF / OEF Kombattanten müssen vielfältig und reicht von 12 bis 15 Prozent in OIF / OEF befragten Veteranen nach ihrer Rückkehr in die Heimat [6-7] und bis zu 59 Prozent in einer gefährdeten Gruppe von verletzten OIF / OEF Militär Personal Empfangen Traumaversorgung im Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC. [8] Die meisten dieser Verletzungen sind durch Explosionen, insbesondere aus improvisierte Sprengsätze [9], aber andere sind das Ergebnis einer stumpfen Gegenständen, bullets / Schrapnell, Autounfälle, Luft / Wasser-Transport, und fällt [7]. Als Ergebnis wird das Department of Veterans Affairs (VA) mit der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung für eine wachsende Zahl von OIF / OEF-Veteranen, die mTBI erlebt haben konfrontiert. Forschungsergebnisse aus anderen Populationen schlägt vor, dass im Anschluss an mTBI, die meisten Symptome verschwinden innerhalb von Wochen oder Monaten, und nur eine Minderheit von Personen Beweise persistent kognitive Probleme über mehrere Monate [10-14]. Diese Literatur ist jedoch nicht zwangsläufig zu OIF / OEF Soldaten, die wiederholten Verletzungen über einen relativ kurzen Zeitraum (über mehrere Monate oder Jahre zB Dutzende von Strahlpositionen) im Zusammenhang mit chronischem Stress, Gefahr, und andere erlebt haben kann verallgemeinern kognitive den Risiken auf ein Kriegs Umwelt. In der Tat, die einzige prospektive Kohorten-kontrollierten Studie vergleichen objektiven neuropsychologische Leistung in der Militärpersonal vor - gegen postdeployment den Irak fand auch nach Kontrolle für die Auswirkungen der Kopfverletzung, dass Bereitstellung wurde mit Aufmerksamkeitsdefizite, verbale Lernen und visuell-räumliche Gedächtnis assoziiert , Stress und Depression [15]. Eine andere Studie ergab, dass 43,9 Prozent der OIF / OEF-Veteranen, die Kampfbezogenen LOC gemeldet erfüllt Kriterien für posttraumatische Belastungsstörung (PTSD), dass Soldaten mit mTBI waren eher somatische Symptome sowie Arztbesuche berichten und verpassten Arbeitstage, und das PTSD und Depressionen waren wichtige Mediatoren der Beziehung zwischen mTBI und körperliche Gesundheitsprobleme in dieser Population [6]. In einer retrospektiven Studie der OIF / OEF Veteranen zugelassen zu den vier VA Polytrauma Rehabilitationszentren wurden die meisten Veteranen gefunden, um traumatische Hirnverletzungen (TBI) und Verletzungen zu mehreren anderen Körpersysteme und Organe, sowie die damit verbundenen Schmerzen zu haben; obwohl TBI wurde mit einem einzigartigen Muster von Verletzungen verbunden sind, war Hoch Exposition nicht prädiktiv für funktionelle Ergebnisse [16]. Zusammengenommen zeigen diese Studien zeigen die Komplexität der Risikofaktoren, die zu kombinieren kann kognitive Beeinträchtigungen in OIF / OEF Kriegsveteranen zu produzieren. Diese komplexen Präsentationen werden insbesondere in Bezug auf, weil kognitiven und psychiatrischen Funktionsstörungen können interagieren, um weitere signifikante Beeinträchtigungen in adaptive Funktionieren als dies der Fall entweder für sich allein [17] sein, zu erstellen. Solche Ergebnisse unterstreichen die dringende Notwendigkeit für Interventionen, die die kognitiven Probleme und einzigartige Bedenken durch Rücksendung OIF / OEF Veteranen konfrontiert wirksam anzugehen. Trotz der offensichtlichen und wachsende Notwendigkeit, unsere OIF / OEF-Veteranen zu rehabilitieren, keine publizierten Studien auf dem Laufenden zu bewerten die Wirksamkeit von bestimmten kognitiven Rehabilitationsmaßnahmen für Veteranen mit mTBI. Stattdessen hat kognitive Rehabilitation Forschung in erster Linie auf die Zivilbevölkerung gerichtet, in der Regel nach einmaliger Ereignisse wie Schlaganfall oder mittelschwerer bis schwerer TBI. Diese Forschung hat in umfangreichen Literatur Bewertungen von der Europäischen Föderation der Neurologischen Gesellschaften [18] und der Brain Injury Special Interest Group des amerikanischen Kongresses für Rehabilitationsmedizin [19] veröffentlicht wurden zusammengefasst. Insbesondere sind diese Bewertungen dem Schluss, dass kognitive Rehabilitation ist von erheblichem Nutzen, wenn sie mit alternativen Behandlungen für TBI und anderen neurologischen Störungen und dieser Strategie Training für Aufmerksamkeitsstörungen und einem milden Gedächtnisstörungen und den Einsatz von Gedächtnishilfen sind effektive Möglichkeiten verglichen. In jüngerer Zeit wurden mehrere Studien intensive Rehabilitationsprogramme für OIF / OEF Veteran oder Active Duty militärischen Personals mit mäßiger bis schwerer TBI und komplexe Polytrauma [16,20-21] ausgewertet. Während diese Studien zusammenfassen, wichtige Behandlungsmodelle und Ergebnisse für die OIF / OEF-Veteranen in dieser Phase der Pflege ist es nicht klar, ob intensive Multiweek stationäre Eingriffe möglich sind, erschwinglich, oder ratsam für Veteranen mit anhaltenden leichten kognitiven Störungen und einer Geschichte von mTBI oder ob weniger kostspielig ambulante Eingriffe könnten wirksam für diese Bevölkerung. Die wenigen Studien, die die Wirksamkeit der kognitiven Rehabilitation nach mTBI untersucht haben, die Zivilbevölkerung beschränkt. Mehrere systematische Übersichten zu diesem Thema zeigen, dass die meisten Studien sind klein oder schlecht konzipiert [22-24]. Sie schließen daraus, dass zwar viele Studien finden, dass frühe Bildung Interventionen sind besser als gar keine Behandlung, für die Ausbildung nach der akuten Phase besteht wenig Unterstützung. Darüber hinaus wurden Untersuchungen über die Wirksamkeit von Sanierungs Ansätze teil erachtet werden, weil von verschiedenen Methoden, Beispiele und Eingriffe nicht schlüssig. Kurz gesagt, ist für Rehabilitationsforschung mTBI in einem sehr frühen Stadium und bietet minimale Anleitung bezüglich geeigneter Maßnahmen für eine wachsende Zahl von OIF / OEF-Veteranen mit leichten kognitiven Störungen aufgrund der komplexen Ursachen. Um dieses klinische und empirische Lücke zu schließen, entwickelt und erprobt eine gruppenbasierte kognitive Strategie Training (CST) Behandlung für OIF / OEF-Veteranen mit leichter kognitiver Störung und eine Geschichte des Kampfes bezogenen TBI wir. Die Zwecke des Pilot waren, um festzustellen, ob die Intervention war machbar mit dieser Bevölkerungsgruppe (zB Would ausreichende Zahl von OIF / OEF Veteranen einschreiben in und an der Gruppe? Würden sie mit der Intervention zufrieden sein? Könnte die Intervention reibungslos in einem typischen integriert werden ambulante VA Medical Center [VAMC] Leistungsprogramm?); um die geeignete Struktur, Länge und Dauer der Intervention zu bewerten (zB sechs vs acht wöchentliche 2-Stunden-Sitzungen klinisch überschaubar?); und um die Relevanz und Effektstärken mit ausgewählten Zielparameter zugeordnet zu bewerten. Da keine ähnliches Ergebnis Studien mit Veteran Bevölkerung durchgeführt wurden, war es nicht klar, ob beispielsweise CST würde einen signifikanten Effekt auf berichteten kognitiven Beschwerden gegen psychiatrische Symptome im Vergleich zu anderen funktionellen Ergebnisse haben. Daher haben wir uns für einen relativ breiten Bereich von Selbst-Bericht Zielparameter mit dem Ziel der Information der zukünftigen klinischen Studie Designs durch Identifizierung geeigneter Zielgrößen und ihre zugeordneten Effektstärken. Unser Pilot Intervention zieht von der theoretischen Literatur zur Ausgleichsstrategie Training für andere kognitiv beeinträchtigten Populationen, einer Reha-Modell, um Personen zu Strategien, die sie um ihre kognitiven Defizite [25-28] zu arbeiten ermöglichen lehren soll. In Übereinstimmung mit diesem Ansatz unsere gruppenbasierte CST Behandlung vorgesehen Ausbildung in beiden internen Strategien wie Bildsprache, verbale Rückruf oder formalen Problemlösungsstrategien zu erleichtern, um der Exekutivfunktionsstörungen zu kompensieren und in den Außenhilfen, wie erweiterte Organisatoren und Hilfsgeräte zur Förderung der Abschluss der täglichen Aufgaben. Unsere CST Behandlung ebenfalls enthalten absolvierte Tagesplaner Ausbildung mit Schwerpunkt auf mit dem Tagesplaner für Speicher und Exekutivfunktionsstörungen zu kompensieren sowie zur gesunden Lebensstil Tätigkeiten und Routinen (zB Bewegung, soziale Aktivitäten, Freizeit) zu planen. Die vorliegende Studie berichtet über Pilot Outcome-Daten aus unserer gruppenbasierte CST Behandlung. Unser primäres Hypothese war, dass im Anschluss an CST, würde die Teilnehmer erhöhte berichten Nutzung Kompensationsstrategien im Allgemeinen, verstärkte Nutzung von Tag Planer gesagt, und eine verbesserte Wahrnehmung, dass diese Kompensationsstrategien nützlich waren. Wir haben auch durchgeführt Sekundäranalysen zu bestimmen, ob CST hatte erhebliche Auswirkungen auf die selbst berichteten psychiatrischen der Schwere der Symptome, kognitive Schwere der Symptome, adaptive Funktion und Lebenszufriedenheit. Die Teilnehmer und Arbeitsabläufe Diese Pilotstudie berichtet über Daten aus fünf separaten CST Behandlungsgruppen als klinischer Dienst an berechtigte Veteranen an der Portland VAMC (PVAMC) zwischen Oktober 2007 und September 2008 CST angeboten gesammelt ist eine gruppenbasierte kognitive Rehabilitation Behandlung (siehe Curriculum in der Entwurfs beschrieben und Entwicklung des § kognitive Strategien Ausbildung Treatment). Während dieses Zeitraums mitgeteilt wir alle Anbieter innerhalb PVAMCs Mental Health Division über die CST Behandlungsgruppen per E-Mail, und wir erinnerten Personal innerhalb der Neuropsychologie Klinik über den Behandlungsgruppen in regelmäßigen Mitarbeitergespräche. Wir haben auch gebucht Information über die CST Behandlungsgruppen in den Geschäftsbereichen Zeitplan der psychischen Gesundheit Klassen, die die psychische Gesundheit Anbieter und zur Verfügung verteilt als an interessierte Anbieter angefordert krankenhausweite (zB Grundversorgung, Rehabilitation, Neurol-logie und Polytrauma Kliniken) . Anbieter dann bezeichnet geeigneten Patienten zu den CST Behandlungsgruppen und Ermittlern überprüft Patientenakten, klinische Förderfähigkeit zu bestätigen. Schließlich kontaktiert Ermittler qualifizierten Veteranen, ihr Interesse und Verfügbarkeit zu bestätigen und sie in den Gruppen einschreiben. Ähnlich wie bei anderen typischen Behandlung der psychischen Gesundheit Angeboten kann eine Vielzahl von Vorurteilen beeinflusst haben, den Provider bezeichnet unserer CST-Gruppen und die letztendlich eingeschrieben. Zum Beispiel, weil Überweisungen waren in erster Linie aus der psychischen Gesundheit Division, Patienten können psychiatrisch distressed oder mehr motiviert, um in der psychiatrischen, kognitiven oder Gruppenbehandlungen zu beteiligen als einer allgemeineren OIF / OEF Bevölkerung gewesen. OIF / OEF Veteranen waren klinisch Anspruch auf CST Behandlungsgruppen, wenn Rekord bestanden aus einem in-house oder unabhängige Anbieter neuropsychologische Untersuchung dokumentiert die Geschichte des Kampfes bezogenen TBI (zB Explosion Exposition, Kfz-Unfälle, Stürze) sowie eine aktuelle Diagnose und Statistische Manual of Mental Disorders, 4. Auflage (DSM-IV) Diagnose der kognitiven Störung, nicht anders angegeben [29]. Weil mTBI und / oder postconcussive Syndromen wurden uneinheitlich in der Literatur nach einer Vielzahl von unterschiedlichen Systemen und klassifiziert, da Patienten und Anbieter Berichte über Fernverletzungsschwere kann unzuverlässig sein, für die Zwecke dieser Pilotstudie waren die Teilnehmer kommen für CST, wenn ein neuropsychologischen Diagnostik in ihrer Platten an, dass sie bereits erlitten eine oder mehrere Kampfbedingten Kopfverletzungen und / oder Explosion Expositionen und, dass sie dargestellt mit anhaltenden milden (eher als schwere oder nicht vorhandenen) kognitive Störung zum Zeitpunkt der Studie [30]. Obwohl in den meisten Fällen neuropsychologische Beurteilung beschriebenen Verletzungen als mild, keine formalen oder potenziellen TBI Screening-Maßnahmen verwendet wir diese Kategorisierungen zu überprüfen. Daher ist es unklar, inwieweit mittlerer oder schwerer Kopfverletzungen wurde möglicherweise irrtümlich als mild eingestuft haben. So entschieden wir uns für breite Einschlusskriterien, die typisch für ambulante VAMC Einstellungen sein könnten. In anderen Worten, da es oft schwierig, wenn nicht unmöglich ist, um endgültig zu bestimmen, ob ein Veteranen kognitive Probleme aufgrund einer Historie von Kopfverletzungen gegenüber anderen kognitiven Risikofaktoren sind und da es schwierig ist, genau zu beurteilen, die Schwere einer selbst berichteten Fernkopfverletzung, entschieden wir uns, ob ein CST Intervention wirksam mit einer Stichprobe von OIF / OEF Veteranen mit aktuellen leichten kognitiven Störung, die durch eine Geschichte der selbst berichteten Kopfverletzung und / oder einer Komplexität von anderen Risikofaktoren sein könnte war konzentrieren . Erfordert eine vorherige neuropsychologischen Diagnostik können zusätzliche Selektionsverzerrungen eingeführt haben (zB diese Patienten waren eher geneigt, kognitiven Beschwerden oder eine Geschichte von Kopfverletzungen, ihre Bezugnahme Anbieter berichten haben, oder sie können eher bereit, eine lange neuropsychologischen Diagnostik, als ein vollständigeres gewesen allgemeine OIF / OEF Bevölkerung), aber es hat es uns ermöglichen, aktuelle kognitive Schwierigkeiten im milden Bereich bestätigen. Die Teilnehmer waren nicht mehr aktiven Dienst und somit waren alle Verletzungen relativ abgelegen und nicht akut. Ausschlusskriterien waren (1) Treffen DSM-IV-Kriterien für die aktuelle Drogenmissbrauch oder Abhängigkeit und als Substanz abstinent für & lt; 30 Tage [29], (2) Treffen DSM-IV-Kriterien für jeden primären psychotische Störung [29], und (3 ) mit auditive oder visuelle Beeinträchtigungen, die sinnvolle Beteiligung in Gruppen oder profitieren von gezielten kognitiven Strategien verhindern würde. Wir fragten alle Gruppenteilnehmer zu Vor - und Nachbehandlung Bewertungsmaßnahmen im Rahmen der klinischen Gruppen für individuelle und Programmevaluierungszwecke zu vervollständigen. Wir gaben die Teilnehmer auch die Möglichkeit der Zustimmung zu ermöglichen Daten aus diesen Zielparameter analysiert und in aggregierter Form für die PVAMC Institutional Review Board genehmigt Forschungszwecken verbreitet werden. Eingeschlossen wurden nur Daten aus mündigen Patienten in der vorliegenden Analyse, auch wenn nur ein Teilnehmer aus diesen Gruppen abgelehnt, einverstanden. Design und Entwicklung der kognitiven Strategien Ausbildung Behandlung CST ist eine gruppenbasierte kognitive Rehabilitation entwickelt, um die immer dringender Bedürfnisse der OIF / OEF Kriegsveteranen mit leichten kognitiven Störungen anzugehen. Wir organisierten die CST Curriculum in eine Reihe von Modulen, die in Form von detaillierten Klassenhandouts semimanualized wurden. Der erste Autor (MH) und einem cofacilitator führte alle CST Behandlungsgruppen. Obwohl die Module und Handouts waren konsistent über alle fünf Gruppen, strukturierten wir die Lehrpläne für die ersten beiden Gruppen auf sechs wöchentliche 2-Stunden-Sitzungen. Ein Zweck dieser Untersuchung war es, die optimale Länge und Dauer des Eingriffs zu beurteilen. So, basierend auf Rückmeldungen von Mitglieder und Moderatoren der ersten beiden Behandlungsgruppen, die Lehrpläne für die dritte, vierte und fünfte Behandlungsgruppen wurde in acht wöchentliche 2-Stunden-Sitzungen strukturiert. Dies ermöglichte es Moderatoren, um die Geschwindigkeit, mit der die Informationen vorgelegt zu reduzieren. Feedback der Teilnehmer und Moderatoren vorgeschlagen, die acht-Sitzung Gruppen waren in der Regel besser handhabbar, für eine verstärkte Diskussion und Klärung des Kursmaterials erlaubt, und wurden daher im Laufe der sechs Sitzungen Gruppen bevorzugt. Die CST Behandlungsgruppen bestand aus interaktiven didaktischen Präsentationen, in-Class-Diskussionen und Aktivitäten, die die Teilnehmer auf eine Vielzahl von kognitiven Strategien eingeführt (zB Akronyme oder Bildsprache, um mit Memory, Achtsamkeitsübungen helfen, Aufmerksamkeit zu fokussieren, die Beseitigung der Umwelt Ablenkungen, um Konzentration zu verbessern) und externe Hilfsmittel (zB Timer, visuelle Erinnerungen, Tag Planer). Didaktik und Übungen zu den folgenden wichtigsten Module für die Verwaltung und die Entschädigung für Symptome, die mit leichter kognitiver Störung assoziiert Zusammenhang konzentriert: (1) Kursübersicht und Psychoedukation, (2) Lebensstrategien, (3) Organisationsstrategien-Routinen und Priorisierung (4 ) Aufmerksamkeit Strategien, (5) Speicherstrategien, und (6) Ziel der Planung und Problemlösungsstrategien. Wir in der Regel sequenziert den Lehrplan von einfachen bis zu komplexeren Fähigkeiten, mit kumulativen Beurteilung bereitgestellt. Wir lieferten CST, so dass der Moderator ersten präsentiert jede Fähigkeit oder Strategie, dann modelliert und praktiziert es durch Klassenaktivitäten. Die Teilnehmer dann praktiziert Fähigkeiten zu Hause in ihrem täglichen Leben und schließlich diskutiert sie in nachfolgenden Sitzungen, so dass eine Vielzahl von Anwendungen und Beispiele könnten überprüft und werden korrektive Feedback zur Verfügung gestellt werden könnte. Somit wird jede Sitzung hatte die folgende allgemeine Struktur: 1. Start Übung review-Feedback und Generalisierung von Fähigkeiten.
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